Il a tout juste deux ans, le Réseau international de recherche sur les inégalités de santé des enfants. Inrich (International Network of Research on Inequalities in Child Health), comme il s'appelle, fête son anniversaire les 6 et 7 novembre à Warwick, sous le ciel de l'Angleterre. Plus d'une trentaine de chercheurs de divers pays vont participer à l'événement qui permettra de nouer des collaborations et de démarrer des projets communs.

Le poids des jeunes années sur la santé

S'il est une période marquante pour la santé, c'est bien l'enfance. Il a d'ores et déjà été démontré que la pauvreté perturbe le fonctionnement du cerveau, et ce, dès le jeune âge. À la dernière rencontre de l'American Association for the Advancement of Science, en février 2008, plusieurs scientifiques ont étayé ce point de vue. Ainsi, des recherches attestent que le taux élevé d'hormone du stress chez les enfants pauvres, particulièrement ceux de six mois à trois ans, influe sur leur développement neurologique. Selon Martha Farah, directrice du centre pour la neuroscience cognitive de l'Université de Pensylvannie, le langage et la mémoire sont les fonctions les plus affectées. Pourtant, on entend de plus en plus parler de l'effet de la pauvreté sur la santé des adultes, mais il y a très peu d'information sur les conséquences du faible revenu familial sur la santé des tout-petits et sur les mécanismes en cause.

La force du nombre

En créant INRICH, le Réseau international de recherche sur les inégalités de santé des enfants, Louise Séguin et Dr. Nicholas Spencer ont voulu rassembler en un forum l'ensemble des chercheurs qui, à l'échelle internationale, travaillent sur ce thème. Un tel espace pourra insuffler la vigueur et le dynamisme suffisants à ce champ de recherche pour qu'il s'impose sur la tribune publique. Preuve qu'il s'agissait là d'une initiative souhaitable et pertinente, la professeure au Département de médecine sociale et préventive de l'Université de Montréal et le professeur de pédiatrie à l'Université de Warwick ont recruté, en peu de temps, une soixantaine de membres. Et pas des moindres : Neal Halfon, de l'Université de Californie, Gary Evans de l'Université Cornell, Thomas Boyce de l'Université British Columbia, Hein Raat du centre médical Érasmus de l'Université de Rotterdam, pour ne mentionner que ceux-ci.

Déjà, à l'automne 2008, plus d'une vingtaine d'entre eux, réunis à Montréal, avaient établi les priorités d'action du réseau : stimuler la recherche collaborative ayant trait à la santé infantile liée aux conditions sociales et diffuser les résultats auprès des décideurs, sans oublier de faire le point sur l'état des connaissances. Le travail porte sur la santé bien sûr, mais aussi sur les politiques sociales et les questions d'équité concernant la santé des enfants pauvres.

Un avenir à assurer

Dans nos sociétés, les enfants sont les plus pauvres parmi les pauvres. Les politiques économiques, familiales et sociales permettant de réduire le nombre d'enfants pauvres sont les plus susceptibles d'améliorer la santé physique et sociale de l'ensemble de la population. On ne peut donc qu'espérer que le Réseau trouve les appuis financiers dont il a besoin. Il y va de son avenir et de l'avenir des promesses qu'il porte en germe et qui visent le bien-être collectif.

Louise Potvin, PhD
Université de Montréal, Montréal, Canada

La troisième et dernière recommandation formulée par la Commission de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé est un appel fort pertinent pour que se fasse davantage de recherche de calibre (1). Cet appel convie la communauté internationale à « mesurer le problème, l’analyser et évaluer l’efficacité de l’action ». Bien que je me réjouisse de la visibilité et de l’importance que la Commission donne à la recherche en tant qu’instrument pour « combler le fossé en une génération », je suis assez déçue de constater que la Commission n’a pas particulièrement insisté sur la recherche sur les interventions en santé des populations. En fait, je crains qu’il résulte de cet appel une abondance d’études descriptives sur les gradients sociaux de la santé, des études dont la finalité sera de produire un autre indicateur de santé, un autre indice de stratification sociale ou de situer géographiquement des populations vulnérables. Alors que le rapport de la Commission met la communauté internationale au défi d’agir, son appel à la communauté scientifique demeure somme toute conservateur. Je ne crois pas qu’on ait encore besoin de mesurer le problème, particulièrement dans les sociétés occidentales. Nous avons certainement besoin de mieux le comprendre, mais, d’abord et avant tout, nous devons acquérir les connaissances qui nous aideront à l’attaquer et à le résoudre.

Au cours des trente dernières années, depuis la publication du rapport Black, plusieurs indicateurs de santé ont démontré l’existence d’un gradient social de la santé, et ce, dans la plupart des sociétés occidentales. Ce gradient se manifeste fréquemment parmi les indicateurs sur les facteurs de risque, les indicateurs sur l’accès aux soins de santé, sur l’état de santé en tant que tel ou sur l’efficacité du système de soins sans oublier la multitude d’indices de stratification sociale qui le reproduisent. Il existe quelques exceptions, telles que le haut taux d’incidence du cancer du sein chez les femmes de statut socio-économique élevé, mais, en général, les données sont probantes : l’état de santé des groupes, qui varie selon la position occupée dans l’échelle sociale, reflète la stratification sociale. En effet, les groupes qui se retrouvent en haut de la hiérarchie sociale jouissent généralement d’une meilleure santé que ceux qui se retrouvent immédiatement en dessous, et ainsi de suite jusqu’au bas de la hiérarchie. Cette réalité est en fait l’un des fondements qui sert de guide aux politiques et aux programmes de santé. Nous n’avons pas besoin d’autres recherches pour documenter d’autres associations, sans doute négligeables, entre la santé et le statut social.

En réalité, si nous voulons vraiment explorer le phénomène plus en profondeur, nous avons besoin d’études longitudinales. Nous devons maintenant nous demander si les inégalités de santé augmentent ou diminuent dans une société donnée. C’est une question clé à laquelle il est très difficile de répondre, et ce, pour deux raisons. La première et la plus évidente est le manque de données pertinentes sur le sujet. En effet, il n’existe qu’un petit nombre de secteurs d’activités (registre des naissances, utilisation des soins de santé, etc.) qui permettent de relier les données socio-économiques individuelles aux données sur la santé de la population, quelles qu’elles soient. La seconde raison est la nécessité de déterminer ce qui, en fonction des inégalités sociales, est ou n’est pas une injustice. En effet, de nombreux indices permettent de détecter des inégalités dans le système de distribution des richesses et chacun de ces indices relève d’une conception précise de la justice sociale. Impossible donc de comparer les études qui sont réalisées à différents moments puisqu’elles mènent à différentes conclusions, selon la conception de la justice à laquelle elles adhèrent.

Je suis entièrement d’accord avec la Commission lorsqu’elle avance qu’il est nécessaire de faire plus de recherche afin de mieux comprendre les mécanismes par lesquels les inégalités sociales se transforment en inégalités de santé. Pour ce faire, nous devons interagir davantage avec nos collègues provenant d’autres disciplines. Si nous voulons aller plus loin que de simplement documenter la force des associations entre les variables sociales et celles liées à la santé, nous devons développer des théories et des modèles qui expliquent la manière dont les conditions sociales influencent les processus physiologiques et la santé.

On explore actuellement quelques avenues en ce sens. Il y a d’une part des hypothèses comportementales et culturelles qui considèrent les modes de vie et le soutien social comme mécanismes premiers de production des inégalités sociales de santé. Il y a d’autre part des hypothèses structurelles et matérielles qui répertorient les ressources et leur répartition ainsi que les effets du stress comme facteurs cruciaux des inégalités de santé associées à la stratification sociale. Ce sont d’importants domaines de recherche étant donné leur fort potentiel pour orienter les actions à prendre dans des directions très différentes. On l’admet rarement, mais ces deux approches, qui couvrent un vaste spectre, sont étroitement liées au dualisme déterminisme et libre-arbitre avec lequel nos collègues des sciences sociales se démènent depuis près d e un siècle.

Mais la question doit déborder du cercle des sciences sociales. Pour déterminer correctement les mécanismes que doivent cibler les interventions en santé publique, la recherche étiologique sur les inégalités de santé et les déterminants sociaux de la santé a besoin de collaborations clés, non seulement entre les chercheurs en sociologie et en santé publique, mais aussi avec une vaste gamme de scientifiques œuvrant dans le domaine de la santé, depuis les psychologues jusqu’aux biologistes moléculaires.

Toutes ces recherches n’apporteront malgré tout qu’une contribution marginale à notre objectif de « combler le fossé en une génération ». C’est un mythe très répandu en santé publique de croire qu’il suffit de bien connaître l’objet d’intervention pour connaître aussi la manière appropriée d’intervenir. Ce qu’on oublie très souvent, ce sont les limites de la recherche descriptive et de la recherche étiologique : elles ne peuvent que proposer une théorie du problème. Pour répondre efficacement à l’appel de la Commission, les praticiens et les décideurs ont plutôt besoin d’une théorie de la solution.

En effet, connaître les mécanismes qui produisent la santé et la façon d’actionner ces mécanismes pour qu’ils produisent plus de santé ou plus d’égalité en santé sont deux choses fort différentes comme l’ont démontré les résultats de décennies d’évaluations contre-intuitives.

Malheureusement, la recherche sur les interventions en santé des populations fait cruellement défaut (2). À partir des données des demandes de subventions faites à l’Institut de recherche en santé du Canada (IRSC), la principale agence de financement pour la recherche en santé au Canada, une étude récente l’a bien démontré (3). Ainsi, entre 2001 et 2006, seulement 6 % des demandes de subventions sur les 1244 reçues par l’IRSC étaient reliées à la recherche sur les interventions en santé des populations. Qui plus est, leur taux d’obtention de subventions était largement inférieur. Non seulement la communauté scientifique s’intéresse-t-elle peu à l’étude des interventions en santé des populations, mais les chercheurs qui s’efforcent de maintenir des partenariats durables avec des praticiens, qui demandent des subventions pour faire ce genre de recherche mettant en pratique des théories de la solution ont souvent plus de difficultés à obtenir des fonds.

Oui! Il faut davantage de recherche pour s’attaquer au problème urgent des inégalités sociales de santé. Mais non! Nous n’avons pas besoin d’autres recherches décrivant le problème comme il s’en fait depuis les trente dernières années. Nous avons besoin d’un changement radical pour que la communauté scientifique soit en mesure de mener des recherches sur les interventions en santé des populations sous l’angle des inégalités de santé. Pour en arriver là, il faut compter sur des équipes interdisciplinaires. Il faut qu’elles collaborent avec des organisations qui combattent les inégalités en santé. Il faut qu’elles obtiennent du financement. Nous avons en outre un cruel besoin de courage et de volonté politiques pour contrer notre méconnaissance des actions susceptibles de réduire efficacement les inégalités de santé. Fort bien documenté et très concluant, le rapport de la Commission propose en quelque sorte une théorie du problème. Cependant, ce qui manque encore, ce sont des recherches tout aussi solides qui documentent une théorie de la solution.

RÉFÉRENCES

1. WHO Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Geneva; WHO, 2008. (voir les Suggestions de lecture du CLR)

2. Potvin L, Hawe P, Di Ruggiero, E. (Eds). The population health intervention research initiative for Canada. Canadian Journal of Public Health 2009; 100(1): I1-I32.

3. Di Ruggiero E, Rose A, Gaudreau K. Canadian Institutes of Health Research support for population health intervention research in Canada. Canadian Journal of Public Health 2009; 100(1): I15-I19.

Hypothèse ou réalité : certaines personnes, ou groupes de personnes, s'abstiennent d'utiliser des programmes sociaux susceptibles de les aider ? Réalité ! Un phénomène que l'Observatoire Des Non-Recours aux droits et services (ODENORE) s'est donné comme mission d'observer, de qualifier et de mesurer. À l'occasion de son récent passage au Québec, le responsable de l'Observatoire, Philippe Warin, et l'une de ses membres, Catherine Chauveaud, ont créé des liens prometteurs avec le Centre Léa-Roback, le Secteur École et milieu en santé de la Direction de santé publique de l'Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et le Centre de recherche de Montréal sur les inégalités sociales et la discrimination.

Émergence d'une réalité

Le concept du non-recours a fait surface récemment. En adoptant les principes de gestion par résultats, les institutions publiques françaises ont voulu évaluer l'impact de leurs services sur les usagers. Elles ont par le fait même commencé à mieux connaître leurs clientèles. Le non-client, c'est-à-dire celui qui pourrait utiliser des services ou des programmes conçus pour ses besoins, mais ne le fait pas, émerge de cette approche.

Au Québec comme en France, on ne sait pas quels sont les groupes dans la population qui n'exercent pas leurs recours. On ne sait pas combien de personnes sont ainsi privées de services qui leur seraient utiles voire nécessaires, ni même les raisons pour lesquelles les gens se comportent ainsi. Certaines données donnent toutefois une idée de l'envergure du phénomène : 33 % des familles françaises bénéficiaires de prestations familiales ne recevraient pas le revenu minimum d'insertion, 40 % des veuves admissibles ne recevraient pas l'allocation d'assurance veuvage…

Un champ d'études à définir

À l'origine, le non-recours avait une connotation exclusivement sociale, ODENORE en a élargi la portée. Les chercheurs du groupe s'intéressent maintenant à diverses facettes du phénomène comme la couverture médicale, les programmes qui touchent le vieillissement de la population et les mesures d'insertion sociale et professionnelle, ou encore aux dispositifs de prévention, tout cela en lien avec des problématiques de mobilité et de discrimination. Autant de champs d'intervention qui ont l'intégration sociale comme finalité.

Odenore cherche surtout à connaître les raisons pour lesquelles les individus ne font pas appel aux services et aux programmes gouvernementaux et à la manière dont l'État, les collectivités et les organisations prestataires peuvent ajuster leurs offres de services en conséquence. Le groupe est en train de travailler sur les éléments d'une grille d'analyse générale qui apporteront des réponses.

Les motifs qui incitent les gens à ne pas se prévaloir d'un service ou d'un programme sont multiples. Il peut s'agir d'un manque d'information tout simplement, d'un problème d'incompréhension ou d'incapacité ou encore d'une résistance envers l'ingérence de l'État, une crainte de voir l'appareil gouvernemental prendre le contrôle de sa vie. Dans tous les cas, ce sont des obstacles susceptibles d'être levés.

Une communauté de chercheurs à créer

Créé en 2003, l'Observatoire s'est aussi donné pour mission de stimuler l'intérêt de la communauté scientifique sur ce thème. Il est associé à de nombreuses institutions et associations nationales et fait partie de réseaux scientifiques européens.

Philippe Warin collabore déjà avec des chercheurs du Centre dont Robert Bastien, Angèle Bilodeau et Carole Clavier. Il est co-chercheur d'une étude à caractère ethnographique traitant du déploiement de l'approche école en santé sur le territoire de Montréal et participera à l'analyse des politiques publiques québécoises et françaises sous l'angle du non-recours. D'autres projets germeront sans doute bientôt. Pour Paul Bernard du comité directeur du Centre Léa-Roback, « les perspectives de recherche que génère le thème du non-recours sont porteuses de solutions à l'égard des inégalités sociales de santé. »